כמה מכשירי MRI פועלים בחיפה ובצפון? מדוע זמני ההמתנה לתורים עדיין ארוכים? כיצד ניתן לקצר אותם? ולמה, בעצם, מדובר באחת הסוגיות החשובות והקריטיות במערכת הבריאות בישראל? ליאורה טל עם תמונת מצב עדכנית, ולא ממש מעודדת
ילדה בת שש, המתגוררת בעכו, מגיעה בשעות אחר הצוהריים לבית החולים רמב"ם. אמה מעידה שהיא בריאה ונורמטיבית לחלוטין, שמעולם לא סבלה מבעיות בריאותיות כאלה ואחרות. סטייה קלה של פיה שמאלה, כאב ראש חד, גב שהתקשה והכרה מעורפלת – כל אלה מעידים שמשהו בכל זאת אינו כשורה. הרופאים בחדר המיון בודקים, ומסיקים שמדובר בהתקף אפילפסיה. הם מנחים את הצוות לאשפז אותה להשגחה במיון, אלא שככל שהזמן חולף מצבה הולך ומידרדר. אמה המודאגת מפצירה בצוות להפנות את בתה בדחיפות לבדיקת MRI, אבל הם מתעקשים שאין צורך ומסתפקים בהשגחה. השעות ממשיכות לנקוף, והילדה מתחילה לאבד את יכולתה לדבר ולתקשר עם הסביבה.
רק למחרת, בשעות הבוקר המאוחרות ולאור מצבה, היא נבדקת על ידי נוירולוגית – שמיד מאבחנת כי מדובר באירוע וסקולרי מוחי, ומפנה אותה בבהילות ל-MRI. שם, עולים ממצאים חמורים הרבה יותר: שתי סתימות חמורות שהתגלו בעורקי המוח מחייבות צנתור מוחי דחוף. בשיחה עם הוריה, מסבירים הרופאים שבשל הזמן היקר שעבר מאז הגיעה לבית החולים, סיכויי ההחלמה בשלב זה אפסיים וכי סביר להניח שבתם לא תתעורר, או שתישאר צמח.
בצוהרי אותו יום נכנסת הילדה לניתוח, שאחריו שהיא שוהה במשך כשבועיים במחלקת שיקום בבית החולים שיבא תל השומר. השבוע, שלוש שנים אחרי המקרה וכתוצאה מהשתלשלות העניינים הטראגית, הגישו הוריה לבית המשפט המחוזי בחיפה תביעת מיליונים, לפיה בתם סובלת כיום מפיגור קל, מאפילפסיה ומשיתוק בפלג גוף ימין. ילדה שעד אותו בוקר של סוף יולי, היתה בריאה, נורמטיבית ומאושרת, כמו רוב הילדות בנות גילה. מאז, היא נאלצת לעבור סדרה מפרכת של טיפולים, בדיקות ומעקבים, בניסיון נואש להפחית את הנזק שכבר נגרם.
הסיפור הטראגי הזה, שהגיע השבוע לכותלי בית המשפט, אולי היה נמנע אם בבית החולים רמב"ם היו יותר משני מכשירי MRI. טענות ההורים הן אמנם על רשלנות באבחון, אבל אולי אם מכשירי MRI היו זמינים יותר, דרכה של אותה ילדה לבדיקה היתה קצרה הרבה יותר, ובהתאם – הנזק שנגרם לה היה מופחת. והדברים נכונים למקרים רבים אחרים, למטופלים רבים אחרים, שמגיעים מדי יום לבתי החולים באזור וזקוקים נואשות לאבחון המדויק של ה-MRI, שיכול להציל את חייהם.
תשעה מכשירי MRI בלבד פועלים בכל אזור הצפון, כך על פי נתוני משרד הבריאות. שלושה מהם בחיפה – שניים כאמור ברמב"ם, ואחד במרכז הרפואי כרמל. השיקול היכן יוצב MRI מקורו בתקנות בריאות העם של משרד הבריאות, משנת 1994, לפיהן יש להקפיד על יחס של מכשיר אחד עבור כל 189 אלף תושבים. כך, תמצאו מכשירי MRI בבית החולים לגליל בנהריה, בבית החולים פוריה בטבריה, בית החולים הלל יפה בחדרה, בבית החולים זיו בצפת, ובבית החולים המשפחה הקדושה ("האיטלקי") בנצרת. לשם השוואה, באזור המרכז תמצאו 18 – לא פחות מ-11 מהם בתל אביב בלבד. תחשבו על זה בפעם הבאה שאתם ממתינים ימים, שבועות או חודשים לתור.
"הקופות מנסות לשלוט גם בזמינות וגם בביקושים"
מהי, בעצם, בדיקת MRI – או דימות תהודה מגנטית, בעברית? מדובר בבדיקה הכוללת סריקה לא פולשנית להמחשת איברים פנימיים בגוף האדם, בלי להיחשף לקרינת רנטגן מייננת, למטרת אבחון רפואי רב תחומי. הבדיקה משלבת בין קרינת רדיו לשדה מגנטי בעוצמה חזקה, ובאמצעותה ניתן לאבחן בעיות מגוונות במערכת העצבים, במפרקי הגוף, גידולים מסוגים שונים במוח, טרשת נפוצה, פריצות דיסק ועוד. היא נחשבת כאחד מכלי האבחון המרכזיים ביותר ברפואה המודרנית.
בישראל מחולקים מכשירי ה-MRI מחלקות ומכונים בבתי החולים הציבוריים, מכונים פרטיים וניידות שמסתובבות בין בתי חולים ומבצעות בדיקות, בעיקר בפריפריה, ומתופעלות על ידי בית חולים אסותא ומכון מור. עלות מכשיר, אגב, עומדת על בין שניים וחצי לשלושה מיליון דולר.
למרות שבשנים האחרונות הוסיף משרד הבריאות, בראשות סגן השר, יעקב ליצמן ובתמיכתו של שר האוצר, משה כחלון כעשרה מכשירים ברחבי הארץ, מספרם עדיין קטן וחסרונם מתבטא בתורי ההמתנה הארוכים. "את המכשיר הראשון קיבלנו ב-1999, ואת השני לפני כעשור", מספר סגן מנהל רמב"ם, ד"ר אבי ויסמן, "וזה בהחלט לא מספיק, ואנחנו מתעתדים לקנות מכשיר נוסף. אני מקווה שזה יקרה תוך שנה". לדברי ד"ר ויסמן, התורים לבדיקה מתארכים כאשר מדובר בהליך שנעשה בהרדמה. "לא בכל רגע נתון יש רופא מרדים. ילדים, למשל, לא מסוגלים לשכב ללא תזוזה במשך כ-45 דקות, ולכן נדרש ציוד מיוחד, מוניטור, אחות, מרדים, מכשיר הנשמה והרדמה, מה שכמובן מייקר את העלויות".
פרופ' נתן פלד, יו"ר המועצה הלאומית לדימות, המכהן גם כמנהל מכון הרנטגן בבית החולים כרמל, סבור שהבעיה המרכזית אינה בהכרח כמות המכשירים, כמו ההקצאות מקופות החולים. לדבריו, למרות שבכרמל ה-MRI זמין לאורך כל שעות היממה, לא כל המכשירים עובדים בתפוקה מלאה של 24/7, אלא משמרת וחצי או שתיים. מה שקובע, לדבריו, את זמני ההמתנה הוא כמה תורים מוכנה הקופה לתת, כשהכל בסופו של דבר הוא – איך לא – עניין של כסף. "הרי מי שנותן את ההקצאות הן הקופות, שצריכות לחלק את המשאבים המוגבלים גם בין שאר השירותים שניתנים", הוא מסביר, "יש עוגה וצריך לחלק את התקציב נכון. מחוז חיפה והגליל המערבי (כללית, ל"ט) מנהלים מדיניות של נסיון לשלוט בתפוקות. בתחום הבריאות, זמינות מייצרת ביקושים, והן מנסות לשלוט גם בזמינות וגם בביקושים, כדי שיהיה מספיק כסף גם לאשפוזים, לתרופות לפיזיותרפיה וכיוצא באלו".
פרופ' פלד מספר, שמשרד הבריאות הציע בשעתו תקציבי עידוד לקופות, כדי שיקצרו את זמני ההמתנה; "אלא שהפער בין התקציב לעלות הוא כזה, שחלקן מוותרות עליו ולא מעוניינות להגדיל את התפוקה באופן מלאכותי".
ממשרד הבריאות נמסר בהקשר זה, כי "זמן ההמתנה לבדיקת MRI ירד באופן משמעותי מאז החלה התוכנית הלאומית בנושא, וכמות המכשירים נמצאת בקורלוציה לגודל האוכלוסייה במחוז הצפון ולפי מספר בתי החולים והיכולות המקצועיות שלהם. בעתיד ייתכן שינוי כפונקציה של הערכת הצרכים והניצולת של המכשירים הקיימים".
"יש מצבים שבהם לא אידיאלי להמתין"
ויש גם בתי חולים שזמן ההמתנה בהם ל-MRI דווקא קצר יחסית – שלושה ימים לבדיקה רגילה וחודשיים וחצי לבדיקה עם הרדמה: המרכז הרפואי לגליל בנהריה. מנהל יחידת ה-MRI בבית החולים, ד"ר משה גולדפלד מדגיש שמבחינת כמות הבדיקות אמנם אין להם צורך במכשיר נוסף, אך מבחינת הזמינות למטופלי נאוכירורגיה, דווקא כן. "לעתים המכשיר נחוץ באופן מידי והוא לא פנוי, כי יש מוזמנים מראש, לפעמים ילדים קטנים שלא ניתן לדחות או לבטל", הוא אומר, "אבל משנסים מתניים ומסדרים את הדברים. מכשיר חדש כרוך גם באישורים ובעלויות גבוהות, וכרגע לא עומד על הפרק".
גולדפלד מציין, שבית החולים בנהריה עובד עם כל הקופות, שמווסתות את התורים של החולים בקהילה בהתאם לשיקולים הכלכליים שלהן, מתוך ההסכמים שעשו, וגם הוא סבור שלא מדובר בעניין כמותי. "יש לנו את היכולת כיום לקבל הרבה יותר חולים לביצוע הבדיקה מכמה ששולחים אלינו בפועל", הוא מפרט, "כך שגם אם היינו עם ארבעה מכשירים נוספים לא היינו עושים פי ארבעה יותר בדיקות". לדבריו, הם מבצעים כ-600 בדיקות MRI בחודש – כולל מאושפזים, הרדמה וקהילה – ועובדים שתי משמרות במהלך היום. בנוסף, הוא מדגיש שבמגזר הציבורי לרוב לא עובדים בלילות, אלא בעיקר במקומות פרטיים. בנוסף, הוא מציין כי בשגרה מכשיר ה-MRI אינו משמש לחירום, "אבל כבר קרה שחולה התעורר פתאום בבוקר עם שיתוק, לא מצאו בבדיקת CT את מקור הבעיה, והם קיבלו אותו מידית במכון כדי לאתר במהירות האפשרית היכן המוח נפגע בניסיון להציל". ד"ר גולדפלד גם מספר, כי לעתים מגיעים אליהם חולים ישירות מחדר המיון, ואחר כך מובהלים לחדר ניתוח, למשל במקרים של גידול במוח.
"לפעמים העזרה היא לא מצילת חיים, אבל פונקציונאלית", הוא אומר, "איתרנו בזמן גוש שלוחץ על עצבי הראייה והצלנו את הראייה של האדם – זה הבדל אדיר באיכות החיים כשאתה רואה או כשאתה עיוור. היו כמובן גם מקרים הפוכים, שהגיעו אלינו אחרי המתנה, ואז המצב היה פחות טוב. יש מצבים שבהם לא אידיאלי להמתין. מה שכן, לרוב האנשים הם סבילים והולכים לאן ששולחים אותם".
בעניין זה, אומר פרופ' פלד שהרפואה באזור המרכז באופן כללי יותר זמינה, וגם המרחקים בין מרכזי הרפואה קטנים יותר – מה שכמובן מקל על ההתנהלות. "ברדיוס מצומצם סביב תל אביב יש כ-15 מכשירים", הוא אומר, "בצפון, לעומת זאת, המרחקים גדולים יותר ויש אוכלוסייה אחרת, שלחלקה אין את האפשרות לשנע את עצמה, הם פחות מודעים לזכויות שלהם, ולרוב לא דורשים להקדים תורים".
כן, הקדמת תורים. מסתבר שזה בהחלט אפשרי, כמו למשל בסיפור של יעל, תושבת חיפה שלתור שנקבע לה ל-MRI מותני היתה אמורה להמתין לא פחות משבעה חודשים, עד חודש יולי. "פניתי למרפאה האם וביקשתי להקדים את התור", היא משחזרת, "ביקשו ממני להביא הפנייה דחופה לבדיקה מהאורתופד, והיא הועברה על ידם לגוף מסויים שמטפל בהקדמת תורים. בהמשך נשאלתי אם אני מוכנה לבצע את הבדיקה גם במקום שמרוחק מהבית, ובכל שעה, וכך בתוך שלושה שבועות קבעו לי תור ליום המחרת, בניידת MRI שמוצבת במרפאת לין. זה אמנם קרה בשעת לילה מאוחרת, אבל העיקר שאני אחרי הבדיקה ומקבלת טיפול מתאים. אם הייתי מחכה הייתי עושה את הבדיקה רק בעוד חודשיים".
הבעיה היא, כפי שציין פרופ' פלד, שרוב האנשים פשוט אינם מודעים לאפשרות ומתוך תחושת חוסר ברירה, ממתינים.
"לא פייר ולא נכון, שכל אחד עם כאבי גב ייכנס ל-MRI"
אבל אל תטעו – למרות הביקוש הרב, שגובר על ההיצע, גם הבדיקה במכשיר ה-MRI אינה חפה ממגבלות. המרכזית שבהן, לטענת ד"ר ויסמן, היא משך זמן הבדיקה: בעוד שבדיקת CT אורכת דקות בודדות, ב-MRI מדובר בפרק זמן שבין 30 דקות לשעה – "באותו פרק זמן, ניתן להכניס פי עדרה יותר נבדקים ל-CT", הוא מדגיש את ההבדל.
בנוסף, הוא מציין כי בדיקת MRI לחולים באשפוז נעשית אך ורק במקרים דחופים להצלת חיים או איבר בגוף. "זה לא פייר כלפי המוזמנים וגם לא נכון רפואית, שכל אחד שיגיע עם כאבי גב ייכנס ל-MRI", אומר סגן מנהל רמב"ם, "יש משאב מוגבל וצריך לחלק אותו בצורה הוגנת ומושכלת".
בעיה קשה אחרת שעליה מצביע פרופ' פלד, היא הזמן שעובר עד לקבלת פענוח הבדיקה, הנובעת ממחסור ברופאי רנטגן. "הגדילו בשנים האחרונות את כמות המכשירים, אבל לא יצרו כוח אדם מפענח באותו הקצב", מסביר יו"ר המועצה הלאומית לדימות, "זה עניין שלוקח מינימום חמש עד שבע שנים, ואנחנו עומלים לגשר על הפער מול גופים במשרד הבריאות ואיגודים רפואיים". לדבריו, כיום מתקבל בכרמל פענוח CT כחודש לאחר הבדיקה, ואילו MRI כשבועיים, כאשר "רדיולוגים מתוגמלים יותר על פענוח MRI".
בהקשר זה מציין ד"ר גולדפלד, כי בבית החולים בנהריה נעשים מאמצים אדירים להחזיר תשובות פענוח לכל החולים בתוך יום עד שלושה ימים". "אני באופן אישי חושש מבדיקה שלא ראינו בזמן", הוא מסביר, "לראות אחרי שבועיים גידול במוח במקום שמסכן את החיים, אני מעדיף לעבוד עוד שעות, לזהות יום למחרת, ולהודיע בהקדם למי שצריך כדי שהאדם יקבל את הטיפול המהיר ביותר".
כמי שמנהל את יחידת ה-MRI במרכז הרפואי לגליל, ד"ר גולדפלד מודע היטב ללחץ שבו נתונים המטופלים עצמם, לעתים הורים לילדים שהמתינו חודשים ארוכים לבדיקה בהרדמה. "הילד סובל, וההורים לא ישנים בלילה מרוב דאגה", הוא מתאר את הסיטאוציה, "וזה לא הוגן כלפיהם". כפי שמעידים עמיתיו, גם לדברי ד"ר גולדפלד קיים מחסור חמור בכוח האדם של הרנטגנולוגים, והוא מדגיש שכמו בכל תחום ברפואה, גם כאן לוקח זמן להכשיר אנשים ולמרבה הצער, אין רזרבות בשוק והעול נופל על הרופאים הקיימים, שעובדים שעות מרובות וגם בסופי שבוע. כתוצאה מכך, במקרים רבים הם משלמים את המחיר בחייהם הפרטים שסופגים פגיעה אנושה ובקריסה תחת העומס, מה שעבור חלקם מהווה סיבה מספיק טובה כדי לעזוב.
"זה תחום שעדיין בחיתוליו, אבל אחוזי ההצלחה מאוד גבוהים"
אם חשבתם שה-MRI משמש בעיקר ככלי אבחוני שנועד עבור חולים אלקטיביים וכרוניים – למרבה המזל, טעיתם. רק השבוע ציינו במרכז הרפואי רמב"ם את המטופל ה-100 שעבר טיפול המשלב ב-MRI גם בדיקת אולטרסאונד ממוקדת (FUS) – הליך שמבוצע ברמב"ם מזה כשלוש שנים, לטיפול ברעד ראשוני ובפרקינסון. יתרונו הגדול של הטיפול נעוץ בעובדה שהוא אינו פולשני, ותוך שימוש בגלי אולטראסאונד לצריבה של חלק זעיר במוח האחראי להעברת אותות חשמליים. כך, באמצעות הצריבה הנקודתית, מופסקת העברה בלתי תקינה של אותות חשמליים – והרעד נרגע. "זהו תחום שעדיין נמצא בחיתולים, אבל אנחנו רושמים אחוזי הצלחה מאוד גבוהים", מסביר ד"ר ויסמן, "רעד הוא דבר מאוד מגביל שאין לו מרפא בעולם; אם אנחנו מזהים בוודאות אתר במוח שאחראי על הרעד, אנו צורבים אותו".
ד"ר ויסמן מספר על אחד מאותם 100 מטופלים, צורף ותיק, שהגיע למצב בו לא היה יכול לעבוד עם שתי ידיו. "בתום ההליך, סדר גודל של שלוש וחצי שעות, היד שלו הפסיקה לרעוד לחלוטין", הוא נזכר בהתרגשות, "זה היה מדהים ומרגש. אם קודם הוא לא היה מסוגל להחזיק אפילו כוס מים ולשתות, היום הוא שוב עובד במקצוע".
ומה עוד טומן העתיד בחובו של ה-MRI? לדברי פרופ' פלד, נוסף על הפן הטיפולי שכבר מיושם ברמב"ם, נחשב כיום ה-PET MRI כ"חוד החנית של החדשנות הטכנולוגית בתחום". עלותו, בהתאם, של המכשיר הניסיוני מוערכת בכ-15 מיליון שקל. "כרגע המכשיר נמצא במחקר בבית החולים אסותא בתל אביב", מגלה פרופ' פלד מה מצפה לנו בקרוב, "הוא צפוי לתת תמונה מדויקת מאוד ולסייע במתן האבחון המטבולי – דלקת או גידול – במגוון אזורים, כמו מערכת העצבים, מוח, מפרקים ועוד".
ועד ש"חוד החנית" של ה-MRI ייכנס לשימוש מלא במערכת הבריאות בארץ, נצטרך כנראה להחזיק אצבעות שעד מהרה אחד מהם יוצב גם כאן, קרוב לבית, בחיפה – לצד מכשירים סטנדרטיים בודדים שפועלים באזור כיום. מלבד כסף, הרבה תלוי כמובן בהרכב הממשלה החדש, ובעד כמה יעמוד הצורך העמוק של תושבי חיפה והצפון באמצעים מצילי חיים, בראש מעייניהם של מי שיעמדו במשרד הבריאות ובמשרד האוצר. גם כאן, כמו בתורים לבדיקה, נצטרך להמתין. נקווה שלא יותר מדי.
כתבות נוספות
